- 諮商專欄 -
創傷怎麼會如此複雜? 心療系列之二
EQ心理諮商所 陳永龍所長

       家娟今年31歲,畢業於北部某國立知名大學,在電腦資訊管理工作上表現受到同事肯定。
       自小因父母離異,由阿姨帶大。阿姨對她管教嚴厲刻薄、時常體罰,父母卻不聞不問。六、七歲時家娟從鄰居口中偶然得知,其父母親在生下她之後開始負債而積欠阿姨照料她的生活費用。雖然家娟也曾受到遠房親戚性猥褻,但成長中對於自己的出生而導致家道中落,從小便認定自己是「掃把星」,努力工作卻難以扛起父母親的債務而常感到羞愧、情緒低落,曾有輕生念頭。

       家娟曾至身心科就醫,被診斷為憂鬱症,也求助過心理師、輔導老師。然而,她亦罹患「複雜性創傷後壓力症候群」(Complex PTSD)。

    究竟此一症候群是如何被發現、為何造成較大的衝擊呢? 值得進一步了解。
 
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起源與發展
       三十年前,哈佛大學精神醫學教授Judith Herman (1992)及當時的一些學者經臨床研究發現: 有些患者在不斷受到家庭暴力、各種性及身體方面的侵犯、情緒虐待,或曾因難民、政治受難、戰場軍人等身分而遭遇種種身心煎熬,進而形成「複雜性創傷後壓力症候群」。Herman進一步指出: 患者不僅受到多個創傷事件長時間、重複的衝擊,更因難以脫離困境(或受囚禁)而導致心靈受創。
      罹患此一症候群的情況可能比以往所知還多。例如最近一項在英國的千人調查發現: 大約有百分之5.3的人具有「創傷後壓力症候群」(PTSD),而有百分之12.9的人具有「複雜性創傷後壓力症候群」(Karatzias 等人,2019)。因此,2019年世界衛生組織於其《國際疾病分類》第11次修訂版(ICD-11) 」中,已正式將此新型態的創傷(Complex PTSD)納入診斷系統(World Health Organization, 2019)。
 
為何「複雜性創傷後壓力症候群」造成的衝擊較大呢?
      我們可先從《國際疾病分類》第11次修訂版對此一疾患的診斷指標加以了解。此一疾患除了具有「創傷後壓力症候群」常見症狀(例如面對創傷訊息,呈現出刻意避開、過度警戒、腦中不斷閃現創傷場景)之外,更有以下特徵: (1). 情緒調節失能 (例如痛哭、傷害身體、暴怒);(2). 感到自我的渺小、失敗、失去價值感,伴隨對創傷事件的羞愧、罪惡及失敗感;(3). 難以與人維持關係及親近的感受 (WHO, 2019)。筆者認為其中最重要的是第二項,因創傷而造成的自我扭曲,而影響生活各層面、對未來感到悲觀。以家娟情況而言,性猥褻及體罰並未造成嚴重影響,但因她長期深信自己為家中的「掃把星」而感到自責;雖法律上無須還債,但肩膀上卻時常扛著沉重的債務。
      當然,您可能不禁會問: 長期在多個創傷事件中遭遇他人不斷虐待、否定、遺棄下,就一定會形成此一新型態的創傷嗎? 依據研究與實務觀察,並非所有經歷類似遭遇者,都必然會有此一創傷。倘若個人的調適能力較弱、又無其他人可寄託與支持時(例如在兒少階段),在受到單一創傷事件後,個人內心反覆沉浸於創傷中(例如不斷自責),亦可能醞釀出此一症候群 (例如Teicher 等人,2021; World Health Organization, 2019)。
 
      整體而言,個人受創的嚴重程度會受上述症狀對個人的干擾、衝擊程度不同而有所差異。
 
「複雜性創傷後壓力症候群」在台灣
      目前台灣的精神醫學診斷仍以《美國精神疾病診斷與統計手冊》第五版(American Psychiatric Association, 2013)為主,但此手冊並未包括「複雜性創傷後壓力症候群」,因此您即便有此疾患,並不會被診斷出來。近來,台灣已有介紹此症候群的書籍與文章,而被介紹最多則屬Pete Walker《複雜性創傷後壓力症候群: 自我療癒聖經》(Complex PTSD: From Surviving to Thriving)。您聽過(或閱讀過)此書嗎?
      Walker主要將「複雜性創傷後壓力症候群」視為: 童年時為面對父母的輕視、遺棄、忽視等創傷,所發展出來的一些內在自動(本能性)因應方式,而長大後在人際上為避免再次經歷早期創傷而繼續採用。這些方式主要包括:「戰」(Fight, 憤怒、控制)、「逃」(Flight, 逃避交流)、「僵」(Freeze, 疏離、隱藏)及「討好」(Fawn, 取悅、協助)(參考書中第46、121頁)。一方面,這四種反應(簡稱4F)似乎有助於受創者了解其可能常使用那一種方式因應創傷;另一方面,本書可能有三個部分可修改,以增進理解性。
      首先、有些受創者會呈現出自我傷害、輕生的意念(或意圖)、偶發性幻覺(例如幻聽)或妄想(Brewin,2020; Hyland 等人,2018),但本書並未說明如何以這四種反應(4F)解釋其發生原因。第二、由於書本中並未提供充分而清晰的案例研究 (例如資料如何分析,參考書中第46頁),因此不清楚Walker如何整理歸納出這四種反應(O’Brien 等人,2014),而四種反應(4F)似乎未完整掌握多元的創傷反應模式。例如以家娟的情況來看,她在人際中也曾有憤怒、逃避行為,但最困擾她的則是上述因「掃把星」而帶來難以還債的沉重感。因此,她的創傷反應無法歸類於這四種反應(4F)之中。第三、此類創傷並非都是在童年時期的家庭經驗中發展出來。除了上述Herman等人提到的創傷困境,筆者臨床研究另發現: 兒少時期或職場中的人際霸凌(或歧視)、青少年或青年期的重大學業挫敗、複雜之生離死別,以及伴侶間情感虐待等情境,亦可能直接或間接造成此類型創傷。
      由於罹患此類創傷者,在生活中遇到壓力事件而可能陷入精神崩潰的狀態(例如極度掙扎、自責、無助、無望),可能不易僅只透過閱讀方式改善所處的情緒危機。不妨降低對閱讀此類自助書籍(self-help books)的效果期待,以免陷入自責之中。必要時,可考慮尋求專業協助 (Redding 等人,2008)。在下篇文章中,將分享目前治療此一創傷的挑戰與方式。

備註:
  1. 故事中主角並非真實個案。
  2. 本文版權為EQ心理諮商所擁有,不得轉載。
參考文獻:
1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
2. Brewin, C. R. (2020). Complex post-traumatic stress disorder: A new diagnosis in ICD - 11. British Journal of Psychiatric Advances, 26, 145 - 152.
3. Herman, J. L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and
repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377 – 392.
4. Hyland, P., Shevlin, M., Fyvie, C., & Karatzias, T. (2018). Posttraumatic Stress Disorder and Complex Posttraumatic Stress Disorder in DSM-5 and ICD-11: Clinical and Behavioral Correlates. Journal of Traumatic Stress, 31, 174 - 180.
5. Karatzias, T., Hyland, P., Bradley, A., Cloitre, M., Roberts, N. P., Bisson, J. I., & Shevlin, M. (2019). Risk factors and comorbidity of ICD-11 PTSD and complex PTSD: Findings from a trauma-exposed population based sample of adults in the United Kingdom. Depression and Anxiety, 36, 887 - 894.
6. O’Brien, B. C., Harris, I. B., Beckman, T. J., Reed, D. A., & Cook, D. A. (2014). Standards for reporting qualitative research: A synthesis of recommendations. Academic Medicine, 89, 1245 - 1251.
7. Redding, R.E., Herbert, J.D., Forman, E., & Gaudiano, B. A. (2008). Popular self-books for anxiety, depression, and trauma: How scientifically grounded and useful are they? Professional Psychology: Research and Practice, 39, 537 – 545.
8. Walker, P. (2014). Complex PTSD: From Surviving to Thriving. 《複雜性創傷壓力症候群: 自我療癒聖經》(陳思含譯). 臺北市: 柿子文化事業有限公司。
9. Teicher, M. H., Gordon, J. B., & Nemeroff, C. B. (2021). Recognizing the importance of childhood maltreatment as a critical factor in psychiatric diagnoses, treatment, research, prevention, and education. Molecular Psychiatry. https://doi.org/10.1038/s41380-021-01367-9
10. World Health Organization (2019). ICD - 11 for Mortality and Morbidity資料引自: https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/585833559