當代知識治療Complex PTSD困境 

       百年來，心理創傷一直是心理學及精神醫學重要研究課題。早期從Sigmund Freud跟Joseph Breuer透過催眠處理歇斯底里患者內心的創傷，到晚近主流認知行為學者透過不斷回顧早期事件，處理誇大認知解釋造成之PTSD症狀。此一疾患與過往PTSD最大之不同在於：PTSD僅形成某些症狀(例如創傷經驗重現)，而Complex PTSD卻造成個體於性格、自我之影響，而使您深感所受之訓練可能不足以處理Complex PTSD造成之影響。
      例如在家娟的例子中，她長期認定自己厄運纏身、須扛起家庭負債，此一「根深蒂固特質或責任」彷彿形成其人格之一部分。倘若試著透過專注創傷-認知治療協助她在童年的記憶中，釐清、降低其對自己的角色與責任時，她可能會告訴您: 我仍依稀記得某些內容，但這就是我的責任啊，我就是帶著厄運 (請點選前往參考家娟例子)!  

復原後生命意義的探尋
      意義治療法創始人Vitor Frankl (1959)曾分享了一個著名的治療例子。有位年長的醫師，因為他的太太離世而感到失落、陷入嚴重憂鬱，而Frankl透過假設問題詢問。
 
Frankl: 醫生，倘若你先走，而你的太太仍活著，那將會如何呢?

該位醫師：這會是很糟糕的情況，不敢去想她如何承受此一苦難!
 
       以此，Frankl說明這位醫師失落與悲痛之苦難意義在於避免了其太太遭受苦難。Frankl指出如果苦難本身存在著某種意義時，苦難便停止、不再成為苦難，甚至可能將悲劇轉為勝利、成功。回顧創傷的侵襲，許多個案大多不容易從這些經驗中體悟出什麼苦難的意義。一小部分個案於治療後期會談到對人生新的看法。
       家娟於治療中後期分享：未來人生，若定位在傳承的角色，希望能夠幫助職場上認真、善良 的人，則(我的)生命可以得到延續，而不會過於容易就此打住。

研究取向
　　罹患此一症候群之個案時常呈現多樣而真實的生命面貌，而筆者之所以能夠觀察、捕捉其生命經驗，主要受個人開放、尋求理解的態度。換言之，在研究方式上，筆者對人類生命經驗抱持多元、相對真理之建構主義觀點，而與傳統實證主義中強調客觀探求單一真理的觀點截然不同(Varpio & MacLeod, 2020)。
    在本書中，所採用的個案研究法已應用在許多領域，包括醫學、建築及人類學等領域 (Creswell, 2007)。透過「目的性的抽樣」(purposeful sampling)，回顧筆者於國內外服務之60位創傷治療匿名個案資料(經修改)。在研究效度上，透過「多重檢核」(triangulation)提升資料之可信賴性。

概念化研究發現: 創傷自我兩階段理論
一、簡介
       個案於長時間、重複受創中發展出「創傷自我」(受創的內在小孩)，存在某些扭曲之動機、需求，重複特定人際模式；在追尋這些需求滿足中遭遇挫敗，卻又遭受自身之負面評價，造成更大情緒困擾（甚至出現輕生意念），而此一負面評價，可稱為「對創傷自我的態度」。此一心理與行為模式可比喻為: 長期失眠者渴望入睡，卻因睡眠焦慮更難以入睡而不斷自責，導致身心更加失調。透過研究分析歸納整理出「創傷自我兩階段理論」，主要包括階段一「創傷自我」、階段二「對創傷自我的態度」及功能自我。當代神經科學研究一般人與受創者之發現：「自傳式自我」涉及大腦皮質的中線結構(Cortical midline structures, CMS)之運作(例如Araujo et al., 2013; Frewen, et al., 2017)，與本研究探討之創傷自我概念相似。
      
二、解釋Complex PTSD治療困境原因
       形成此一問題之原因有多個。首先，「創傷自我」又有不同之類型，造成個案心理與行為呈現多元面貌，包括退縮與自憐的自我、尋求認可與安撫的自我、過度責任化的自我(例如上述家娟中期治療主要呈現此一自我)及尋求補償與認可的自我，而這四類型又有其各自之次類型。除非這些「創傷自我」獲得深度治療，否則一段時間後於人際壓力下被喚起而重複某些情緒與行為模式。第二，表層與深層創傷自我：隨著治療的進展，表層創傷自我治癒或復原後，深層的創傷自之浮現而需額外治療，且需搭配不同治療方式(例如家娟治療後期又呈現其他創傷自我，請參考本書第十二章案例說明)。第三、「對創傷自我的態度」及「創傷自我」雙重運作下，而功能自我不足時，將導致某些個案易產生輕生、偶發性解離或正性症狀。

治療方式研究發現: 創傷治療兩階段理論
一、簡介
       治療階段共分為兩個階段，包括: 治療階段一處理上述「創傷自我兩階段理論」中的階段二「對創傷自我之態度」，以及治療階段二處理「創傷自我兩階段理論」的階段一之「創傷自我」及階段二之「對創傷自我之態度」。

二、問題
      為何要於治療階段一先處理「對創傷自我之態度」(而非「創傷自我」)，治療上有何優點？為何於治療階段二又仍須處理「對創傷自我之態度」呢? 具有臨床敏感度的您，不妨一起來想想。

三、新整合取向
1. 治療階段一: 處理「對創傷自我的態度」之四大治療方式，包括探索故事、具體化、恢復功能自我，以及降低對創
    傷自我態度之影響。
2. 治療階段二：除階段一之四大治療方式外，於處理早期事件之創傷自我時，另採用「聚焦成長經驗」之四大治療方
    式包括探索故事、具體化、恢復功能自我，以及弱化、解構創傷自我。
3. 階段二中(第4項)弱化、解構創傷自我之四種取向：Trauma-focused CBT、完形治療之空椅法、存在治療及建構式
    依附對話。

四、本書還提供那些治療技術與學理探討
1. 五大概念化
2. 六大Complex PTSD晤談技巧
3. 分析每一創傷自我之三個結構內涵
4. 解離、正性症狀之探討與介入方式
5. 自殺與自傷議題之探討與介入方式
6. 兩大伴侶治療模式(EFT及IBCT)探討，及新整合取向介入取向
7. 四大創傷治療之次類型分析，及其介入之原則與案例分析

五、個案復原改變之評估
       整體而言，儘管部分個案復原時間較長，但大多數都有不錯復原，而評估方式包括:  創傷自我的解構程度、由個案親友或其他專業人員的回饋、從中長期時間(例如半年、一年之後的適應)的角度觀察，以及不同情境及脈絡下觀察了解個案如何有效因應被喚起之情緒反應，或不會因這類刺激之出現而重現過往之心智與行為。

備註:
1. 為考量個案隱私，故事中主角並非真實個案。
2. 本文版權為EQ心理諮商所擁有，未經過同意，不得轉載。

參考文獻
1. Araujo, H. F., Kaplan, J., & Damasio, A. (2013). Cortical midline structures and autobiographical-self processes: an activation-likelihood estimation meta-analysis. Frontiers in Human Neuroscience, 7, 548. 
2. Creswell, J. W. (2007). Qualitative inquiry & research design: Choosing among five approaches. Sage Publications, Inc. 
3. Frankl, V. (1959). Man’s search for meaning. Beacon Press. 
4. Frewen, P., Thornley, E., Rabellino, D., & Lanius, R. (2017). Neuroimaging the traumatized self: fMRI reveals altered response in cortical midline structures and occipital cortex during visual and verbal self- and other-referential processing in women with PTSD. European Journal of Psychotraumatology, 8(1), 1314164.
5. Varpio, L., & MacLeod, A. (2020). Philosophy of science series: Harnessing the multidisciplinary edge effect by exploring paradigms, ontologies, epistemologies, axiologies, and methodologies. Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges, 95(5), 686–689.